Marca
da
bollo
		ATS BRIANZA	
		Dipartimento Veterinario	
		Servizio Veterinario IAPZ	

Oggetto: istanza di volturazione di impianto riconosciuto ai sensi del regolamento 183/2005/CE s.m.i.	
	
Il sottoscritto	
nato a                                                                                                                                     prov. |_|_|	
il |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	
in qualità di legale rappresentante della Ditta	
Ragione sociale	
codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    partita I.V.A. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	
Con sede legale e/o amministrativa sita in	
Indirizzo	
C.A.P. – Località                                                                                                                      prov. |_|_|	
Telefono |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	
e-mail	
e sede produttiva sita in ( indicare solo se diversa dalla sede legale e/o amministrativa)	
Indirizzo	
C.A.P. – Località                                                                                                                      prov. |_|_|	
Telefono |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	
e-mail	
Riconosciuto con il seguente numero  IT|_|_|_|_|_|_| _|_|_|	
Per l’attività di:	

	
CHIEDE	
a codesta Spett. ASL, la volturazione del summenzionato riconoscimento per il cambiamento di:
•	ragione sociale
•	legale rappresentante
•	sede legale
(barrare le voci per cui si chiede la volturazione) : 

A tale  fine allega :
1.	certificato (autocertificazione) di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato;
2.	dichiarazione ai sensi di legge attestante che le caratteristiche strutturali, funzionali e procedurali risultano immutate rispetto a quelle che hanno consentito il rilascio del riconoscimento                    
3.	n. 2 marca da bollo da  € 16.00 o del valore corrente al momento della presentazione dell’istanza 
4.	Decreto/autorizzazione di riconoscimento/da volturare	

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e Dlgs n. 196/03 s.m.i. (legge sulla privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle Strutture preposte della Giunta regionale della Lombardia, per le finalità di gestione della normativa di riferimento.
	
Località  	lì |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	
	In fede	
	(firma e timbro)