ATS BRIANZA	
		Dipartimento Veterinario	
		Servizio Veterinario IAPZ	

Oggetto: autocertificazione ai sensi art 17 reg.  183/2005/CE, 	
	
Il sottoscritto	
nato a                                                                                                                                     prov. |_|_|	
il |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	
in qualità di legale rappresentante della Ditta	
Ragione sociale	
codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    partita I.V.A. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	
Con sede legale e/o amministrativa sita in	
Indirizzo	
C.A.P. – Località                                                                                                                      prov. |_|_|	
Telefono |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	
e-mail	
e sede produttiva sita in ( indicare solo se diversa dalla sede legale e/o amministrativa)	
Indirizzo	
C.A.P. – Località                                                                                                                      prov. |_|_|	
Telefono |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	
e-mail	

a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate (artt. 482, 483, 489, 495 e 496 CP), nonché della sanzione della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base a una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace,	
CERTIFICA	
(barrare la voce per cui si effettua l’autocertificazione):
•	di svolgere esclusivamente attività di intermediario e di non detenere  i prodotti nei propri locali

•	di possedere i requisiti di cui all’allegato I al regolamento 183/2005/CE, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 1 del regolamento medesimo;

oppure:
•	di possedere i requisiti di cui all’allegato II, regolamento 183/2005/CE, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 2 del regolamento medesimo;
	
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e Dlgs n. 196/03 s.m.i. (legge sulla privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle Strutture preposte della Giunta regionale della Lombardia, per le finalità di gestione della normativa di riferimento.
	
Località  	lì |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|	
		
	In fede	
	(firma e timbro)