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Progetto Seregno: Un nuovo modello di presa in carico integrata delle persone con elevata fragilità

ATS Brianza ed ASST Brianza varano un progetto sperimentale a Seregno che prevede un nuovo modello di assistenza socio sanitaria territoriale attraverso un approccio multidisciplinare, multi professionale ed interprofessionale con la partecipazione attiva di enti e soggetti del territorio.

L’obiettivo principale è fornire una risposta concreta ai cittadini con fragilità, cioè una condizione di suscettibilità biologica (età avanzata e presenza di patologie croniche) e vulnerabilità sociale, che possono avere difficoltà nell’accedere ai servizi e che, grazie a questo progetto, saranno presi in carico in modo globale.

“Questo progetto – spiega il Direttore Generale di ATS Brianza, dr Carmelo Scarcella – parte dalla consapevolezza che la realizzazione di un concreto coordinamento tra attori e servizi del territorio richiede una conoscenza reciproca dei protagonisti dell’assistenza e la condivisione di principi, delle risorse umane disponibili e dei percorsi da attuare per garantire la continuità di assistenza al variare dei bisogni delle persone fragili. Si tratta di sperimentare e promuovere un modello culturale, oltre che metodologico, che valorizzi le attività coordinate tra loro del personale che opera in ospedale, nelle RSA, nei Servizi Domiciliari, nel Distretto, nelle Associazioni di Volontariato, nelle case di Comunità, a vantaggio della persona fragile e della famiglia in cui vive e valorizzando il domicilio come setting privilegiato”.

La metodologia proposta è la sperimentazione di forme di partecipazione attiva, tra attori diversi che di norma operano in setting separati e con scarse possibilità di interconnesioni. L’obiettivo è attivare un percorso a tappe per la costruzione di una «community building».

Questa riorganizzazione deve prevedere il coinvolgimento di una molteplicità di attori per la natura stessa dei bisogni, che necessitano di una risposta integrata, in cui le risorse familiari e i servizi informali, a partire dai caregiver familiari, assumono un ruolo sempre più centrale.

“Con questa sperimentazione attraverso la valutazione multidisciplinare – evidenzia il dr. Marco Trivelli, Direttore Generale di ASST Brianza – andremo ad analizzare ogni singolo caso, provando a coglierne i bisogni sanitari e sociali così da definire un preciso e personalizzato percorso di presa in carico da parte dei diversi servizi aderenti al progetto”.

Ecco un elenco dei principali attori coinvolti e realtivo ruolo:

ATS e ASST: coordinamento del progetto ed erogazione dei servizi territoriali istituzionali

MMG: primo riferimento per i cittadini per prevenzione, diagnosi e cura

Infermieri di comunità: nuove figure che si pongono come punto di riferimento sul territorio, per monitoraggio e gestione dei bisogni clinici.

Medici di RSA/cure domiciliari: possono fungere da riferimento per il territorio in virtù delle competenze sulla gestione della grave fragilità

Assistenti sociali dei Comuni: punto di riferimento per tutti i bisogni di carattere socioassistenziale, che contribuiscono a comporre il quadro di salute

Caregiver familiari: sono la risorsa principale ed insostituibile per l’assistenza a domicilio, ma anche nei percorsi che richiedono fasi di ricovero

Terzo settore e volontariato: risorsa fondamentale sui territori

Per effettuare questa prima sperimentazione è stato scelto il territorio del Distretto di Seregno, in particolare i Comuni di Giussano, Meda e Seregno, poiché è particolarmente adatto in quanto comprende un numero significativo di abitanti in uno spazio geografico ristretto (ca. 170.000 nel Distretto, ca. 94.000 nei 3 Comuni), presenta adeguate strutture sanitarie e sociosanitarie per un percorso di reciproca conoscenza e già presenta esperienze positive di collaborazione tra ATS, ASST, gli enti locali e i soggetti del terzo settore sulla tematiche oggetto del progetto.

Attraverso l’incrocio di diverse banche dati sono state identificate nel Distretto di Seregno 5.005 persone over 65 anni, caratterizzate da una importante fragilità. Il gruppo individuato è stato successivamente distinto in due sottogruppi caratterizzati da “estrema fragilità” e “ulteriore fragilità”. Ogni sottogruppo è stato inoltre stratificato in relazione alla presenza o meno di una presa in carico o attivazione di Misure regionali da parte dei servizi della rete territoriale.

In una prima fase, è stato individuato un target, incrociando i dati della banca dati assistiti di ATS, selezionando i soggetti con le seguenti caratteristiche:

• Cittadini con molteplici patologie croniche, classificati come gravemente fragili
• Residenti nei comuni in cui è attivata la sperimentazione
• Assistiti dai MMG aderenti alla sperimentazione
• Non attualmente in carico (in maniera stabile) ai servizi territoriali

Il target per la prima sperimentazione è di 108 soggetti fragili.

I soggetti selezionati saranno sottoposti ad una valutazione multidimensionale, da parte di un’équipe multidisciplinare con la presenza dei diversi attori coinvolti.

L’esito della valutazione porterà alla definizione di un piano di cura e assistenza individualizzato, dove tutti gli attori coinvolti (inclusi i caregiver familiari) svolgeranno le proprie attività mantenendosi connessi in una rete integrata.

La sperimentazione sarà portata aventi nel corso del 2024 e successivamente valutata affinchè, dopo la fase sperimentale, le modalità operative potranno essere opportunamente affinate, e il progetto potrà essere esteso ad altri territori e altre categorie di cittadini con fragilità.